***خطر آنفلوانزای H1N1 را جدی بگیرید***
در يازدهم ماه جون سال 2009 سازمان جهاني بهداشت بروز احتمالي يک پاندمي در فاز 6 و گسترش جهاني آنفلوانزاي A از نوع H1N1 را گزارش کرد. تا اواخر جون 2009 تقريبا 60000 مورد ابتلاي انساني در 100 کشور گزارش شده که سبب مرگ 263 نفر شده است. اين آمار مرتب در حال افزايش است.
مقدمه:
H1N1 (آنفلوانزاي خوکي) يک نوع ويروس آنفلوانزا است که در انسان ايجاد بيماري مي کند. اين ويروس جديد اولين بار در مردم مکزيک در 18 مارچ 2009 گزارش شد. ساير کشورها مواردي از ابتلاء به اين ويروس جديد را گزارش کرده اند. اين ويروس مانند ويروس عادي آنفلوانزاي فصلي از راه انسان به انسان گسترش مي يابد.
اولين بار اين ويروس به اين دليل بعنوان آنفلوانزاي خوکي ناميده شد که در آزمايشات، تعدادي از ژنهاي آن بسيار شبيه به ويروس آنفلوانزايي بود که به صورت طبيعي در خوکها در شمال آمريکا ايجاد بيماري مي کرد ولي مطالعات بعدي نشان داد که اين ويروس متفاوت از آن ويروس خوکي است. ميزان ابتلاء (morbidity)در اين ويروس بسيار بالا است ولي مرگ و مير (mortality) آن تنها در حدود 0.4 درصد است.
راه انتشار ويروس
راه انتشار ويروس H1N1 شبيه به ويروس آنفلوانزاي فصلي است و از راه شخص به شخص از طريق سرفه يا عطسه از فرد مبتلا به فرد ديگر منتقل مي شود. گاهاً افراد از راه تماس غير مستقيم با وسايل آلوده به ويروس و سپس تماس با دهان و بيني مبتلا مي شوند. خوردن آب تصفيه شده هم راه انتقال اين ويروس نمي باشد و اين ويروس توسط کلر غير فعال مي گردد. اين ويروس از راه استخر و يا پارک آبي هم منتقل نمي شود.
مدت انتقال
مدت انتقال اين ويروس مشابه آنفلوانزاي فصلي است در واقع بيماري از يک روز قبل تا 7 روز بعد از بروز علائم مسري مي باشد. اين ويروس از راه خوراکي منتقل نمي شود و خوردن خوک و يا محصولات خوکي سبب ابتلاء به اين بيماري نمي شود.
تعريف تماس نزديک
داشتن تماس از فاصله 6 فوتي(2 متر) يا کمتر با موارد قطعي يا مشکوک به بيماري در کل دوره سرايت پذيري آن
علايم باليني
تظاهرات باليني آنفلوانزاي H1N1 شبيه به آنفلوانزاي فصلي است. بيماري با علائم درگيري حاد دستگاه تنفسي شامل حداقل دو تا از نشانه هاي تب، سرفه، گلودرد، بدن درد، سردرد، خستگي و لرز، اسهال و استفراغ و آبريزش بيني تظاهر مي يابد. افراد در معرض خطر اين بيماري شامل افراد بالاي 65 سال، بچه هاي کمتر از 5 سال، زنان حامله و افراد داراي بيماريهاي مزمن مي باشد. زنان حامله و افرادي که بيماري زمينه اي خاص مانند آسم يا ديابت دارند در معرض بروز عوارض ناشي از اين ويروس هستند.
يک تفاوت اين ويروس با آنفلوانزاي فصلي اين است که افراد بالاي 60 سال در خطر عوارض ناشي از ابتلاء به اين ويروس به اندازه آنفلوانزاي فصلي نيستند. اين مسئله مي تواند در اثر بروز ايمني طبيعي وابسته به سن در مقابل ويروس باشد. به طوري که مطالعات نشان داده که تعداد کمي از بچه ها و افراد زير60 سال آنتي بادي بر ضد اين ويروس را دارا بوده اند ولي يک سوم افراد بالاي 60 سال داراي آنتي بادي بر عليه اين ويروس بوده اند. بيشترين موارد ابتلاي آنفلوانزاي H1N1 در سن 5 تا 24 سال است.
علائم شبه آنفلوانزا Influenza like illness:
علائم شبه آنفلوانزا عبارت است از تب (درجه حرارت بالاي 8/37 درجه سانتيگراد يا بالاتر) و سرفه و يا گلودرد در غياب ساير علل شناخته شده به جز آنفلوانزاا.
تعاريف موارد مشکوک و قطعي و مظنون آنفلوانزاي H1N1
موارد قطعي: موارد قطعي آنفلوانزاي H1N1 به مواردي اطلاق مي شود که فرد علائم شبه آنفلوانزا را داشته باشد و ويروس آنفلوانزاي H1N1 بوسيله يکي از روشهاي RT-PCR و يا کشت ويروسي جدا شده باشد.
موارد محتمل: موارد محتمل آنفلوانزاي H1N1 به مواردي اطلاق مي گردد که فرد علائم شبه آنفلوانزا را داشته باشد و در آزمايش RT-PCR، آنفلوانزااي A جدا گردد ولي براي نوع H1 و H3 انساني منفي باشد.
موارد مشکوک: موارد مشکوک آنفلوانزاي H1N1 به مواردي اطلاق مي شود که فرد علائم شبه آنفلوانزا را داشته باشد و شامل تعاريف محتمل و قطعي نشود ولي از نظر H1N1 منفي نباشد و يکي از شرايط زير را داشته باشد.
1- آغاز علائم در فردي که در 7 روز گذشته تماس با موارد محتمل يا قطعي بيماري داشته است.
2- آغاز علائم در فردي که طي 7 روز گذشته از مسافرت به منطقه يا کشوري که يک يا بيشتر از موارد قطعي و يا محتمل H1N1 بوده برگشته باشد.
3- آغاز علائم در فردي که ساکن منطقه اي باشد که يک يا بيشتر از موارد قطعي عفوتت در آن ديده شده باشد.
علائم هشداردهنده بيماري
در بچه ها بروز علائم هشدار دهنده زير نياز به توجه اورژانس پزشکي دارد:
1- تنفس تند يا زجر تنفسي
2- تغيير خلط به خاکستري يا مايل به آبي
3- عدم نوشيدن مايعات به اندازه کافي
4- استفراغ پايدار يا شديد
5- تحريک پذيري و بي قراري
6- علائم شبه آنفلوانزا بهبود يابد ولي دو مرتبه با تب و سرفه بد برگشت کند.
در بالغين نشانه هاي هشدار دهنده زير نياز به اقدام درماني اورژانس دارد.
1- دسترس تنفسي و کوتاه شدن تنفس
2- درد و احساس فشار در قفسه سينه و شکم
3- سرگيجه ناگهاني
4- استفراغ پايدار يا شديد
5- علائم شبه آنفلوانزا بهبود يابد ولي با تب و سرفه بد برگشت کند.
نمونه گيري وانجام آزمايش
هر يک از همکاران پزشک به مجرد مواجهه با مورد مشکوك به آنفلوانزاي خوکي لازمست فوراًبا مراکز بهداشتي درماني شهري يا روستايي منطقه خود تماس گرفته و براي نمونه گيري از بيمار و انتقال سريع و به هنگام نمونه، هماهنگي لازم را انجام دهند . تيم بررسي بايد از مورد مشکوك بوسيله سواب تنفسي و با رعايت اصول ايمني و اقدامات احتياطي، نمونه گيري بعمل آورده و نمونه تهيه شده با رعايت اصول زنجيره سرما (نمونه نبايد فريز گردد ) ، از کليه سطوح به آزمايشگاه ملي آنفلوانزا مستقر در دانشکده بهداشت دانشگاه تهران منتقل نمايد.
پيشگيري
تاکنون واکسني جهت جلوگيري از ابتلاء به اين ويروس کشف نشده است ولي تلاش فراواني جهت توليدآن در دست انجام است . هر فرد بايستي موارد زير را جهت جلوگيري از راه انتشار ويروس رعايت کند.
1- پوشاندن بيني و دهان با دستمال در هنگام سرفه و عطسه و انداختن دستمال به سطل زباله بعد از استفاده از آن.
2- شستن دست با آب صابون خصوصاً بعد از سرفه يا عطسه. مواد ضد عفوني کننده حاوي الکل هم بسيار مؤثر است. مدت مناسب شستشو با آب گرم و صابون حدود 20 -15 ثانيه است.
3- پرهيز از تماس دست با چشم ها و بيني خود چرا که ويروس از اين راه منتشر مي شود.
4- ماندن در خانه به مدت 7 روز از بروز علائم و يا تا زمانيکه فرد 24 ساعت بدون علامت شود. اين به معني پرهيز از فعاليت هاي طبيعي شامل کار، مدرسه رفتن، مسافرت، خريد و شرکت در اجتماعات است.
5- بيماران مبتلا بايستي در خانه در تماس زير 2 متر با ساير افراد، از ماسک استفاده کنند.
6- طي پاندمي آنفلوانزا، پرسنلي که در تماس يا ترشحات فعال بيماري هستند مانند افرادي که نمونه باليني
جمع آوري مي کنند يا لوله گذاري تنفسي يا برونکوسکوپي انجام مي دهند و يا احياي قلبي عروقي انجام مي دهند بايستي از ماسک N95 استفاده کنند.
7- پرسنلي که مراقبت مستقيم از بيماران مشکوک و يا مظنون بيماري انجام مي دهند بايستي زماني که وارد اطاق بيمار مي شوند ماسک N95 استفاده کنند.
لازم به تذکر است که ويروس به مدت 8-2 ساعت بر روي سطوح، زنده مي ماند و با حرارت 100-75 درجه سانتيگراد، کلر، آب اکسيژنه، صابون، يد و الکل از بين مي رود.
درمان و پروفيلاکسي دارويي:
درمان بيشتر به صورت حمايتي مي باشد و شامل استراحت، افزايش مايعات، ضد سرفه، ضد تب و ضد درد (مانند استامينوفن، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي) است. موارد شديد شايد به مايع درماني وريدي و اقدامات حمايتي تنفسي نياز داشته باشند.
جهت مواردي که فرد نياز به بستري در بيمارستان دارد بايستي اقدامات زير جهت کاهش انتقال بيمارستاني رعايت گردد:
1- بيماران در اطاق تک تخت قرار داده شده و درب اطلاق بسته باشد. يک ايزولاسيون از نوع air-born با تهويه منفي طراحي گردد. بهتر است تهويه اطاق به سمت خارج باشد و فيلترهاي مخصوص HEPA جهت جذب ذرات استفاده شود.
2- برونکوسکوپي، ساکشن و يا لوله گذاري تنفسي بيماران بايستي در اطاق با فشار منفي و شرايط فوق انجام شود.
3- بيمار زماني که قصد خروج از اطاق را دارد ماسک جراحي استفاده کند.
4- تشويق بيماران جهت شستشوي مکرر دست و رعايت بهداشت تنفسي انجام شود. فنجان و ساير وسايل بيمار با آب و صابون قبل از استفاده ديگران به خوبي شسته شود.
5- مراقبتهاي استاندارد و مراقبتهاي قطرات تنفسي و تماسي بايستي براي تمام مراقبين بيماران تا مدت 7 روز بعد از شروع بيماري و يا تا زماني که در کليه علائم برطرف شود، رعايت گردد.
6- پرسنل بهداشتي بايستي بلافاصله بعد از درآوردن دستکش و تماس با ترشحات تنفسي بيماران و يا وسايل مرتبط با بيمار دست خود را با آب و صابون بشويند.
7- پرسنلي که از بيمار مراقبت مي کنند و يا نمونه هاي بيماران را جمع آوري مي کنند بايستي دستکش، گان و شيلد پوشاننده چشم را جهت جلوگيري از تماس کونژنکتيوا با ترشحات به کار برند.
تست هاي آزمايشگاهي نشان داد که آنفلوانزايH1N1 به داروهاي ضد ويروسي اسلتاميوير (Oseltamivir) و زاناميوير (Zanamivir) حساس هستند. واکسن معمولي که براي آنفلوانزاا در ابتداي فصل شيوع آنفلوانزاا به کار مي رود براي جلوگيري از اين نوع آنفلوانزا مفيد نيست. داروي ضد ويروسي تجربي (empirical) بايستي در بيماران ثابت شده و مشکوک و يا مظنون به ابتلاء آنفلوانزاي H1N1 به کار رود.درمان بيماران بستري يا بيماراني که از لحاظ ابتلا به عوارض بيماري در معرض خطر هستند در تقدم مي باشد.
درمان بايستي طي 48 ساعت اول بروز علائم جهت افزايش تأثير آن شروع شود. اگر چه شروع درمان بعد از اين زمان هم سبب کاهش مرگ و مير و ميزان بستري شدن در آنها مي شود. طول مدت مصرف دارو 5 روز است.
پروفيلاکسي دارويي بعد از تماس با بيمار مبتلاء در موارد زير توصيه مي شود:
1- تماس نزديک با بيمار ثابت شده يا مظنون که در معرض خطر هستند مانند افراد داراي بيماري زمينه اي، سن بالاي 65 سال و کمتر از 5 سال و زنان حامله.
2- بچه هاي مدرسه يا مهد کودکي که در تماس نزديک با بيمار ثابت شده، مشکوک يا محتمل باشند.
3- مسافران به کشورهاي داراي شيوع بالاي بيماري مانند مکزيک، کانادا، بريتانيا، اسپانيا، پاناما، ژاپن که در معرض خطر هستند مانند افراد داراي بيماري زمينه اي، سن بالاي 65 سال و کمتر 5 سال و زنان حامله.
4- پرسنل بهداشتي که اقدامات محافظتي لازم را طي برخورد با بيمار ثابت شده و يا مظنون را رعايت
نکرده اند.
طي اپيدمي پروفيلاکسي دارويي قبل از تماس با بيمار مبتلا در موارد زير توصيه مي شود:
1- پرسنل بهداشتي که در معرض خطر باشند مانند افراد داراي بيماري مزمن، سن بالاي 65 سال و زنان حامله.
2- افراد خاص که در خطر زياد نيستند اما قصد مسافرت به کشورهاي داراي شيوع بالاي بيماري دارند يا در حاشيه مناطق داراي بيماران ثابت شده کار مي کنند.
اسلتاميوير (Oseltamivir): اين دارو سبب مهار نورآميديناز است و سبب کاهش آزاد سازي ويروس از سلولهاي عفوني و در نتيجه کاهش انتشار ويروس است. مصرف آن سبب کاهش دوره بيماري تا 5/2 -5/1 روز مي شود و همچنين شدت علائم را کاهش مي دهد. انواع در دسترس آن کپسول 30، 45 و 75 ميلي گرمي و شربت 12 ميلي گرم در ميلي ليتر است.
دوزاژ دارويي در بيماري حاد:
|
گروهسني
|
دوز درماني
|
دوز کموپروفيلاکسي |
|
بالغين |
75 ميلي گرم خوراکي دو بار در روز |
75 ميلي گرم خوراکي روزانه |
|
اطفال کمتر از 3 ماه |
12 ميلي گرم(1 ميلي ليتر) خوراکي دو بار در روز |
توصيه نمي شود مگر در موارد در خطر |
|
اطفال 5-3 ماه |
20 ميلي گرم(1.6 ميلي ليتر) خوراکي دو بار در روز |
20 ميلي گرم خوراکي روزانه |
|
اطفال 11- 6 ماه |
25 ميلي گرم(2 ميلي ليتر) خوراکي دو بار در روز |
25 ميلي گرم خوراکي روزانه |
|
اطفال 1-3 سال (کمتر از Kg15) |
30 ميلي گرم خوراکي دو بار در روز |
30 ميلي گرم خوراکي روزانه |
|
اطفال 3-5 سال (Kg 23-15) |
45 ميلي گرم خوراکي دو بار در روز |
45 ميلي گرم خوراکي روزانه |
|
اطفال 6-9 سال (Kg 40- 23) |
60 ميلي گرم خوراکي دو بار در روز |
60 ميلي گرم خوراکي روزانه |
|
بالاتر از 10 سال( Kg 40>) |
مانند بالغين |
مشابه بالغين |
طول مدت درمان در کليه موارد 5 روز مي باشد.
لازم به تذکر است که پروفيلاکسي دارويي بعد از تماس با بيماران بايستي طي 7 روز اول بعد از تماس شروع و براي 10 روز بعد از آخرين روز تماس ادامه يابد.
زاناميوير: اين دارو هم سبب مهار نورآميديناز شده و مشابه اسلتاميوير است. زاناميوير به صورت پودر استنشاقي به کار مي رود و لذا افرادي که آسم يا ساير بيماري تنفسي دارند بهتر است از آن استفاده نکنند.
دوز در بيماري حاد:
در بالغين و اطفال بالاي 7 سال 10 ميلي گرم استنشاقي 2 بار در روز براي 5 روز تجويز مي گردد ولي در اطفال زير 7 سال مصرف آن ثابت نشده است.
دوز به عنوان پروفيلاکسي:
جهت پروفيلاکسي در تماس نزديک 10 ميلي گرم استنشاقي براي 10 روز (شروع طي 26 ساعت اول) و در اپيدمي وسيع 10 ميلي گرم استنشاقي براي 28 روز (شروع طي 5 روز اول شيوع اپيدمي) تجويز مي گردد. اين دارو جهت پروفيلاکسي در تماس نزديک اطفال کمتر از 5 سال توصيه نمي شود ولي در بالاي 5 سال مشابه بالغين به کار مي رود.
ساير توصيه هاي مهم درماني: اطفال زير 18 سال نبايستي از آسپيرين و يا ترکيبات داراي آسپيرين مانند بيسموت ساب سيترات در موارد ثابت شده و يا مظنون استفاده کنند چرا که سبب بروز سندرم ري
مي شود.
در زنان حامله داروهاي زاناميوير و اسلتاميوير جزء گروه C است و مصرف آنها فقط در مواردي که فايده و نفع قوي براي مصرف آنها منظور است توصيه مي شود. اگر چه اين داروها ممنوعيت براي مصرف طي حاملگي ندارند و با توجه به اينکه زاناميوير به صورت استنشاقي مصرف مي شود شايد در زنان حامله داروي بهتري باشد.
در بيماري کبدي خفيف تا متوسط و همچنين در افراد مسن تعديل دوز اسلتاميوير توصيه نمي شود ولي در نقص کليوي در بيمار با کليرانس کراتينين بين 10 تا 30 بايستي به 75 ميلي گرم يکبار در روز جهت درمان و75 ميلي گرم يک روز در ميان جهت پيشگيري کاهش يابد.
برگرفته از وبسایت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
برای دریافت فایل word اینجا کلیک کنید
بيماران حق دارند كه از كيفيت بالاي مراقبت های درماني ارائه شده توسط تيم مراقبتي درماني بهره مند باشند ( اعلاميه حقوق بشر)